Antecedentes del problema
A nivel mundial, 266 000 mujeres mueren de cáncer cervical cada año. Es la principal causa de muerte por cáncer en África oriental y central. En 2012, 528 000 nuevos casos de cáncer de cuello uterino se diagnosticaron en todo el mundo; de estos, una gran mayoría, alrededor del 85% se produjeron en las regiones menos desarrolladas. Fueron diagnosticados con un total de 530 232 nuevos casos que se estima ocurrieron en el mundo en 2008, 453 531 casos (86%) en países menos desarrollados (Muñoz, 2014) .
En Chile se estima una incidencia de 30 por 100.000 mujeres; anualmente se diagnostican 1.500 casos y fallecen alrededor de 900, siendo la tasa de mortalidad de 9,6 por 100.000 (Suárez E, 2001) . Las entidades con mayor mortalidad por cáncer del cuello uterino son Colima (23.9), Oaxaca (15.8), Veracruz (16.0) y Morelos (16.1) y Chiapas (15.9) (Franco EL, 2001) . Durante 2007-2011, hubo 62.150 casos de cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos. En 2011, la tasa global de muerte en Estados Unidos fue de 2,3 por cada 100.000 mujeres (4.092 defunciones), que van desde 1,2 a 4,8 en Utah en Virginia Occidental (Benard VB, 2012) .
En México, el registro histopatológico de neoplasias malignas del año 2003 mostró una incidencia de 24,094 casos de cáncer cervicouterino (CACU) invasor y 14,867 casos de carcinoma in situ. Los estados con mayores tasas fueron: Chiapas (26.4), Colima (23.3), Veracruz (23.2), Morelos (23.1), Nayarit (22.6).
La Secretaría de Salud, en el 2002, el estado de Oaxaca tiene una tasa de 28 defunciones por cáncer cervicouterino por cada 100 000 mujeres de 25 y más años, índice superior al que se muestra en el ámbito nacional que es de 20 defunciones.
En relación con las tasas de mortalidad, la tendencia fue ascendente durante los primeros 5 años, pasando de 18.7 en el año 2000 a 23.2 y 21.5 fallecidas por cada 100,000 mujeres mayores de 20 años en el 2003 y 2004 respectivamente, disminuyendo a 17.4 en el 2010 (Cuadro 1).
Los municipios con más defunciones en la jurisdicción sanitaria núm. 1 fueron Oaxaca de Juárez y Santa Cruz Xoxocotlán con 160 y 33 casos, respectivamente. En el municipio de Oaxaca de Juárez, la tasa más alta se presentó en el 2001 con 2.02 defunciones por cada 100,000 mujeres, disminuyendo a 1.05 en el 2010 
Cáncer cervicouterino
«Cáncer» es un término genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo; también se habla de «tumores malignos» o «neoplasias malignas». El cáncer comienza en una célula, la transformación de una célula normal en tumoral es un proceso multifásico y suele consistir en la progresión de una lesión precancerosa a un tumor maligno (OMS). El cáncer cervicouterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cérvix que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, las cuales progresan a un cáncer in situ o un cáncer invasor en donde las células con trasformación maligna traspasan la membrana basal (Guía de práctica clínina, 2010) . Los dos tipos principales de células que cubren el cuello del útero son las células escamosas (en el exocérvix) y las células glandulares (en el endocérvix). Estos dos tipos de células se encuentran en un lugar llamado zona de transformación. La mayoría de los cánceres cervicales se originan en la zona donde el endocérvix y exocérvix se unen, (ver figura 2) muestra el útero y el tamaño relativo de la cérvix como parte del útero en una mujer en edad reproductiva.
La infección persistente por los tipos de VPH que causan de cuello uterino. El noventa por ciento de los cánceres de cuello uterino son cánceres de células escamosas e inician en la zona de transformación del exocérvix; el otro 10% son adenocarcinomas, que surgen en la capa glandular columnar del endocérvix.
El Pre-cáncer cervical es un cambio notable en las células epiteliales de la zona de transformación del cuello del útero; las células comienzan a desarrollar de una manera anormal en la presencia de infección por VPH persistente o a largo plazo (Arbyn, 2006) .
Evolución natural del cáncer cervicouterino invasor
El cáncer cervicouterino invasor se define como una invasión de células anormales en el tejido conectivo fibroso y denso situado por debajo de la membrana basal. Se inicia con un estadio microinvasor, que no es visible al ojo desnudo durante el examen con espéculo y debe diagnosticarse histológicamente, mediante una muestra de tejido obtenido en una conización o una histerectomía. Luego, da lugar a lesiones mayores, que pueden extenderse a la vagina, las paredes pélvicas, la vejiga, el recto y órganos distantes.
1. Dentro del cuello uterino. Se extiende a partir de un pequeño foco de cáncer microinvasor y termina por afectar a todo el cuello uterino, que puede agrandarse hasta tener un diámetro de 8 cm o más. El cáncer puede ser ulceroso, exofítico (que
crece hacia fuera) o infiltrante (que invade el interior).
2. Hacia las estructuras adyacentes. La diseminación directa en todas las direcciones es posible: hacia abajo (la vagina); hacia arriba (el útero); hacia los lados
(en los parametrios, que son los tejidos que soportan el útero en la pelvis, y los uréteres); hacia atrás ( el recto) y hacia delante (la vejiga).
3. Linfática. La diseminación hacia los ganglios linfáticos pelvianos ocurre en el 15
% de los casos cuando el cáncer se encuentra todavía confinado al cuello uterino y
aumenta conforme el cáncer se disemina. Las metástasis en los ganglios linfáticos
se limitan al principio a la región pelviana, más tarde pasan a la cadena ganglionar a lo largo de la aorta y, finalmente, alcanzan la fosa supraclavicular (el espacio situado por encima de la clavícula). Si el cáncer ha avanzado hasta el tercio inferior de la vagina, los ganglios inguinales pueden verse afectados y agrandados a la palpación.
4. Metástasis distantes por las vías linfática y sanguínea. Las células cancerosas
del cuello uterino pueden diseminarse a través de la sangre y el sistema linfático y
reproducirse por metástasis a distancia en el hígado, los huesos, los pulmones y el
cerebro.
Signos y síntomas del cáncer cervicouterino
Las mujeres con cánceres de cuello uterino en etapa temprana y precánceres usualmente no presentan síntomas. Los síntomas a menudo no comienzan hasta que un precáncer se torna en un cáncer invasivo verdadero y crece hacia el tejido adyacente. Cuando esto ocurre, los síntomas más comunes son:
• Sangrado vaginal anormal, tal como sangrado después de sostener relaciones sexuales (coito vaginal), sangrado después de la menopausia, sangrado y manchado entre periodos y periodos menstruales que duran más tiempo o con sangrado más profuso de lo usual.
• Una secreción vaginal inusual (la secreción puede contener algo de sangre y se puede presentar entre sus periodos o después de la menopausia).
• Dolor durante las relaciones sexuales (coito vaginal).
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